LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI”

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI”

A.  Definisi

a.    Pengertian nyeri

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2007).

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2012).

b.    Klasifikasi nyeri

Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis (Tamsuri, 2007).

B.Etiologi nyeri

1.      Faktor resiko (Nanda 2012)

a.         Nyeri akut

-            Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

-            Menunjukkan kerusakan

-            Posisi untuk mengurangi nyeri

-            Muka dengan ekspresi nyeri

-            Gangguan tidur

-            Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)

-            Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

b.         Nyeri kronis (Nanda 2012)

-            Perubahan berat badan

-            Melaporkan secara verbal dan non verbal

-            Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri.

-            Kelelahan

-            Perubahan pola tidur

-            Interaksi dengan orang lain menurun

2.      Faktor predisposisi (Nanda 2012)

a.       Trauma

b.      Peradangan

c.       Trauma psikologis

3.      Faktor presipitasi (Nanda 2012)

a.       Lingkungan

b.      Suhu ekstrim

c.       Kegiatan

d.      Emosi

B.       Manifestasi klinik (Nanda 2012)

a.    Tanda dan gejala nyeri

1.    Gangguam tidur

2.    Posisi menghindari nyeri

3.    Gerakan menghindari nyeri

4.    Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

5.    Perubahan nafsu makan

6.    Tekanan darah meningkat

7.    Pernafasan meningkat

8.    Depresi

b.    Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri (Aziz Alimul, 2007)

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di antaranya adalah:

1.    Arti Nyeri.

Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.

2.    Persepsi Nyeri.

Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.

3.    Toleransi Nyeri.

Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi  nyeri  antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.

4.    Reaksi terhadap Nyeri.

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

C.       Patofisiologi

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

D.      Pathway

NYERI KRONIS

Sumber (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007)

E.       Pemeriksaan Penunjang (Nanda 2012)

a.         Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen.

b.         Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal.

c.         Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.

d.        Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak

F.        Komplikasi (Nanda 2012)

a.         Edema Pulmonal

b.         Kejang         

c.         Masalah Mobilisasi

d.        Hipertensi

e.         Hipertermi

f.          Gangguan pola istirahat dan tidur

G.      Penatalaksanaan (Nanda 2012)

a.         Penatalaksanaan keperawatan

-            Monitor tanda-tanda vital

-            Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

-            Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk  nyeri ringan sampai sedang)

-            Kompres hangat

-            Mengajarkan teknik relaksasi

b.         Penatalaksanaan medis

-            Pemberian analgesic

Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.

-            Plasebo

Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

H.      Pengkajian fokus

A.    Pengkajian (Nanda 2012)

1.    Nyeri akut

a.    Mengkaji perasaan klien

b.    Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri

c.    Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri

2.      Nyeri kronis

Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :

a.    Penentu ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.

b.    Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu:

·      P(Provocate)
Faktor paliatif meliputi faktor pencetus  nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat bergerak.

·      Q(Quality)
Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.

·      R(Region)
Lokasi nyeri,meliputi nyeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.

·      S(Skala)
Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.

·      T(Time)
Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.

3.         Respon fisiologis

a.       Respon simpatik

-       peningkatan frekuensi pernafasan

-       dilatasi saluran bronkiolus

-       peningkatan frekuensi denyut jantung

-       dilatasi pupil

-       penurunan mobilitas saluran cerna

b.        Respon parasimpatik

-          Pucat

-          ketegangan otot

-          penuru nan denyut jantung

-          mual dan muntah

-          kelemahan dan kelelahan

4.      Respon perilaku

Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.

5.    Respon afektif

Respon afektif  juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri.

B.     Pengkajian pola fungsi gordon

Pola kognitif dan perceptual

a)        nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri)

b)        Skala nyeri

0              1     2     3              4     5     6                7      8      9        10

 Tidak nyeri    nyeri ringan         nyeri sedang             nyeri berat      nyeri hebat

I.         Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa	Batasan Karakteristik	Faktor yang Berhubungan
Nyeri Akut Adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan (International Assosiation for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.	-       Dilatasi pupil -       Diaforesis -       Ekspresi wajah nyeri (misal, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata terpencar atau tetap pada satu fokus, meringis) -       Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang dan lingkungan) -       Fokus pada diri sendiri -       Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada) -       Keluhan tentang intensitas skala nyeri (mis., skala Wong-Baker, skala analog visual, skala penilaian numerik)	-       Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma) -       Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan) -       Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens mustard)
Nyeri Kronik Adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial, atau digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Assosiation for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.	-       Anoreksia -       Ekspresi wajah nyeri (misal, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata terpencar atau tetap pada satu fokus, meringis) -       Fokus pada diri sendiri -       Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya -       Keluhan tentang intensitas skala nyeri (mis., skala Wong-Baker, skala analog visual, skala penilaian numerik) -       Perubahan pola ridur	-    Agens pencedera -    Cedera medula spinalis -    Cedera otot -    Cedera tabrakan -    Gangguan iskemik -    Gangguan metabolik -    Gangguan muskuloskeletal -    Gangguan pola tidur -    Keletihan

J.         Intervensi

No	Diagnosa	Tujuan & Kriteria Hasil NOC	Intervensi NIC
1.	Nyeri Akut Faktor yang berhubungan: €     - agen cedera biologis €       - agen cedera fisik €     - agen cedera kimiawi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien membaik dengan indikator: Kontrol Nyeri Tingkat Nyeri -         Mengenali kapan nyeri terjadi -         Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) -         Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri -         Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) -         Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang -         Tanda vital dalam rentang normal	ØManajemen Nyeri (1400) -       Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor pencetus -       Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan -       Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri -       Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur -       Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi -       Motivasi pasien untuk  istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri -       Kolaborasi pemberian terapi analgetik
2.	Nyeri Kronik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien membaik dengan indikator: Level kenyamanan Kontrol depresi Level nyeri -         Melaporkan nyeri -         Frekuensi nyeri -         Lama episode nyeri -         Menyatakan ekspresi nyeri -         Wajah mengekspresikan nyeri -         Protektif posisi tubuh -          Melaporkan fisik membaik -          Melaporkan kenyamanan dengan kontrol gejala -          Monitor kenyamanan untuk konsentrasi -         Mengekspresikan kepuasaan dengan lingkungan fisik -          Mematuhi rencana pelatihan -          Mengikuti rencana pengobatan.	Manajemen nyeri -       Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab. -       Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara efektif Administrasi Analgetik -          Menentukan lokasi nyeri, karakterisrik, kualitas dan kehebatan sebelum mengobati pasien -       Cek catatan medis baik obat, dosis, dan frekuensi dari analgetik yang ditulis -       Cek riwayat alergi obat -       Evaluasi kenyamanan pasien dalam memberikan pelayanan, menentukan analgetik, dan tindakan yang tepat -       Memilih analgetik yang tepat atau mengkombinasikan dari analgetik ketika memilih yang tepat dari seluruh analgetik -       Menentukan  pemilihan analgetik, mendasar dari tipe dan hebat dari nyeri -          Menentukan analgetik , rute dan dosis optimal dari analgetik

K.    EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :

·         Hilangnya perasaan nyeri

·         Menurunnya intensitas nyeri

·         Adanya respon fisiologis yang baik

·         Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar

Klien. Jakarta : Salemba Medika.

Herlman, T. Heather.2012.  NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan  Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan  Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Aziz. 2007. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer.

Wartonah. 2007.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

Wahit Chayanti, N.Mubarak.2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :

EGC.