LAPORAN PENDAHULUAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI)

 LAPORAN PENDAHULUAN

ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI)

A.      DEFINISI

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG.

Infark miokardium menunjukan suatu daerah nekrosis miokardium akibat iskemia total. AMI akut yang terkenal sebagai “Serangan jantung”, merupakan penyebab tunggal tersering kematian diindstri dan merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering di Negara maju (Kumar, 2007)

Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003).

B.       ETIOLOGI

1.         Faktor penyebab :

a.         Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :

·           Faktor pembuluh darah :

-            Aterosklerosis.

-            Spasme

-            Arteritis

·           Faktor sirkulasi :

-            Hipotensi

-            Stenosos aurta

-            Insufisiensi

·           Faktor darah :

-            Anemia

-            Hipoksemia

-            Polisitemia

b.        Curah jantung yang meningkat :

·           Aktifitas berlebihan

·           Emosi

·           Makan terlalu banyak

·           Hypertiroidisme

c.         Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :

·           Kerusakan miocard

·           Hypertropimiocard

·           Hypertensi diastolic

2.         Faktor predisposisi :

a.         faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :

·           usia lebih dari 40 tahun

·           jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause

·           hereditas

·           Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.

b.        Faktor resiko yang dapat diubah :

·           Mayor :

-            Hyperlipidemia

-            Hipertensi

-            Merokok

-            Diabetes

-            Obesitas

-            Diet tinggi lemak jenuh, kalori

·           Minor:

-            Inaktifitas fisik

-            Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).

-            Stress psikologis berlebihan. (Kasuari, 2002)

C.      MANIFESTASI KLINIS

Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih intensif dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin (Irmalita, 1996).

Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas. Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal ini dilakukan

untuk menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak berhasil. Kulit terlihat pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya terasa dingin (Antman, 2005).

Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang melemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung. Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara jantung dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi ventrikel jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard, umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI (Antman, 2005).

D.      PATOFISIOLOGI

STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner  menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak arterosklerosik  yang  sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu  STEMI  karena  berkembangnya  banyak  kolateral  sepanjang  waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vaskular, dimana injury ini di cetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok,hipertensi dan akumulasi lipid.

Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan inti kaya lipid (lipid rich core). Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri dari fibrin  rich  red  trombus, yang dipercaya menjadi dasar  sehingga  STEMI memberikan respon terhadap terapi trombolitik. Selanjutnya pada lokasi ruptur plak, berbagai agonis (kolagen, ADP, efinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit, yang selanjutnya akan memproduks i dan melepaskan tromboxan  A2 (vasokontriktor lokal yang poten). Selain  aktivasi  trombosit memicu perubahan konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor mempunyai afinitas tinggi terhadap sekuen asam amino  pada protein adhesi yang  larut  (integrin) seperti faktor von Willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multivalen yang dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan silang platelets dan agregasi.Kaskade koagulasi di aktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin menjadi trombin, yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat kemudian akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri agregat trombosit dan fibrin. Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan oleh emboli koroner, abnormalitas kongenital, spasme koroner dan berbagai penyakit inflamasi sistemik. (Alwi, 2006)

E.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.         Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :

a.         CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari).

b.        CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada 48-72 jam

c.         LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24  jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal

d.        AST (/SGOT : Meningkat

2.         Elektrokardiogram (EKG)

Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik  jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung,  besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK.

3.         Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan  bebean)

Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita  penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit  jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain.

4.         Echocardiography (Ekokardiografi)

Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung.

5.         Angiografi korener

Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya  penyempitan diarteri koroner.

6.         Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)

CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh.

7.         Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)

Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh.

8.         Radionuclear Medicine

Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera  positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).

F.       PENATALAKSANAAN

1.         Medis

Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan  jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan.

2.         Farmakologi

Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen; Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG (nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh). (Smeltzer & Bare,2006).

G.      ASUHAN KEPERAWATAN

1.         PENGKAJIAN

Pada anamnesis perlu ditanyakan dengan lengkap bagaimana kriteria nyeri dada yang di alami pasien, sifat nyeri dada pada pasien STEMI merupakan nyeri dada tipikal (angina). Faktor resiko  seperti hipertensi,diabetes melitus, dislipidemia, merokok, serta riwayat penyakit jantung koroner di keluarga (Alwi, 2006).

Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI, seperti aktivitas fisik berat, stress, emosi, atau penyakit medis lain yang menyertai. Walaupun STEMI bisa terjadi sepanjang  hari  atau  malam,  tetapi variasi sirkadian di laporkan dapat terjadi pada pagi hari dalam beberapa jam setelah bangun tidur.

Pada pemeriksaan fisik di dapati pasien gelisah dan tidak bisa istirahat. Seringkali ektremitas pucat di sertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat di curigai kuat adanya STEMI. Tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara (Alwi, 2006).

Selain  itu  diagnosis STEMI  ditegakan  melalui  gambaran EKG  adanya elevasi ST kurang lebih 2mm, minimal pada dua sadapan prekordial yang berdampingan atau kurang lebih 1mm pada 2 sadapan ektremitas. Pemeriksaan enzim jantung terutama troponin T yang mengikat, memperlua, memperkuat diagnosis. (Alwi, 2006).

2.         DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.         Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard

b.        Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung strokevolume, pre load dan afterload, kontraktiltas jantung.

c.         Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas .

d.        Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi. (Herdman, 2012).

3.         INTERVENSI :

1.      Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan miokard DS: -   Laporan secara verbal DO: -   Posisi untuk menahan nyeri -   Tingkah laku berhati-hati -   Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -   Terfokus pada diri sendiri -   Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -   Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -   Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -   Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -   Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -   Perubahan dalam nafsu makan dan minum	NOC : v Pain Level, v pain control, v comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: -     Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) -     Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri -     Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) -     Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang -     Tanda vital dalam rentang normal -     Tidak mengalami gangguan tidur	NIC : -     Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -     Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan -     Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan -     Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -     Kurangi faktor presipitasi nyeri -     Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi -     Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin -     Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... -     Tingkatkan istirahat -     Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur -     Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

2.      Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: -     Aritmia, takikardia, bradikardia -     Palpitasi, oedem -     Kelelahan -     Peningkatan/penurunan JVP -     Distensi vena jugularis -     Kulit dingin dan lembab -     Penurunan denyut nadi perifer -     Oliguria, kaplari refill lambat -     Nafas pendek/ sesak nafas -     Perubahan warna kulit -     Batuk, bunyi jantung S3/S4 -     Kecemasan	NOC : ·        Cardiac Pump effectiveness ·        Circulation Status ·        Vital Sign Status ·        Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: -     Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) -     Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan -     Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites -     Tidak ada penurunan kesadaran -     AGD dalam batas normal -     Tidak ada distensi vena leher -     Warna kulit normal	NIC : -     Evaluasi adanya nyeri dada -     Catat adanya disritmia jantung -     Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput -     Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung -     Monitor balance cairan -     Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia -     Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan -     Monitor toleransi aktivitas pasien -     Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu -     Anjurkan untuk menurunkan stress -     Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -     Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri -     Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -     Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas -     Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung -     Monitor frekuensi dan irama pernapasan -     Monitor pola pernapasan abnormal -     Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -     Monitor sianosis perifer -     Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) -     Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign -     Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen -     Sediakan informasi untuk mengurangi stress -     Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung -     Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer -     Minimalkan stress lingkungan

3.      Intoleransi aktifitas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.  DS: -     Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. -     Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : -     Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas -     Perubahan ECG : aritmia, iskemia	NOC : v  Self Care : ADLs v  Toleransi aktivitas v  Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : -     Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR -     Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri -     Keseimbangan aktivitas dan istirahat	NIC : -     Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas -     Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan -     Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat -     Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan -     Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) -     Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien -     Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. -     Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan -     Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial -     Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan -     Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek -     Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai -     Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang -     Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas -     Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas -     Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan -     Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

4.      Gangguan pertukaran Gas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
Gangguan Pertukaran gas  Berhubungan dengan : -     ketidakseimbangan perfusi ventilasi -     perubahan membran kapiler-alveolar DS: -     sakit kepala ketika bangun -     Dyspnoe -     Gangguan penglihatan DO: -     Penurunan CO2 -     Takikardi -     Hiperkapnia -     Keletihan -     Iritabilitas -     Hypoxia -     kebingungan -     sianosis -     warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) -     Hipoksemia -     hiperkarbia -     AGD abnormal -     pH arteri abnormal -     frekuensi dan kedalaman nafas abnormal	NOC: v Respiratory Status : Gas exchange v Keseimbangan asam Basa, Elektrolit v Respiratory Status : ventilation v Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: -     Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -     Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan -     Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) -     Tanda tanda vital dalam rentang normal -     AGD dalam batas normal -     Status neurologis dalam batas normal	NIC : -     Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -     Pasang mayo bila perlu -     Lakukan fisioterapi dada jika perlu -     Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -     Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan -     Berikan bronkodilator ; -     Barikan pelembab udara -     Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -     Monitor respirasi dan status O2 -     Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal -     Monitor suara nafas, seperti dengkur -     Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot -     Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan -     Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental -     Observasi sianosis khususnya membran mukosa -     Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) -     Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

REFERENSI

Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC.

Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002

Antman, E.M., Braunwald, E., 2005. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Kasper, D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J. L., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16 th ed. USA: McGraw-Hill 1449-1450

Alwi Idrus, 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST. Dalam: Sudoyo AW, Setiohadi Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti, 2006. Ilmu penyakit dalam: Edisi ke 4. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 1615-1625.

Kabo, P. 2008. Penyakit jantung koroner. Jakarta :Gramedia

Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC.

Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.